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La incidencia de anemia megaloblástica en diversas poblaciones depende de los hábitos alimentarios, la prevalencia de enfermedades gastrointestinales específicas y las intervenciones quirúrgicas realizadas en los órganos digestivos, el uso de fármacos quimioterápicos que interfieren en el metabolismo del ácido fólico y la síntesis de ADN y, en menor medida, de la prevalencia de enfermedades neoplásicas malignas primarias.
En los países occidentales, las principales causas de anemia megaloblástica siguen siendo los trastornos del metabolismo del ácido fólico y la vitamina B12.
Sin embargo, en grupos de población seleccionados, por ejemplo, aquellos que reciben medicamentos de quimioterapia, el factor etiológico principal en la síntesis de ADN alterada puede ser el uso de medicamentos específicos.
Las causas más comunes de alteración del metabolismo del ácido fólico se muestran en la tabla. 4. A pesar de que los trastornos congénitos del metabolismo del ácido fólico son bastante raros, se debe considerar la posibilidad de que ocurran en el diagnóstico diferencial de las causas de la anemia megaloblástica en niños.
Tabla 4. Trastornos del metabolismo del ácido fólico
| trastornos congénitos | Malabsorción congénita Mal funcionamiento de la captación celular Deficiencia de formiminotransferasa Deficiencia de metiltransferasa |
| Trastornos metabólicos adquiridos | Alcoholismo Deficiencia de vitamina B12 |
| Estados escasos | Ingesta inadecuada Desnutrición Alcoholismo Malabsorción intestinal Celiaquía Linfoma intestinal Embarazo Hemólisis Neoplasias |
Los defectos hereditarios que afectan el ciclo metabólico del ácido fólico intracelular casi siempre se asocian con un retraso mental progresivo severo, mientras que los trastornos de la absorción intestinal o de la absorción celular del ácido fólico se tratan fácilmente con dosis terapéuticas de la vitamina.
En adultos, las condiciones debidas a una combinación de un defecto congénito en el metabolismo del ácido fólico y su deficiencia son bastante comunes. En muchos países occidentales, el alcoholismo grave es la principal causa de anemia megaloblástica por deficiencia de folato. Al menos dos mecanismos están involucrados en el proceso de su aparición.
El punto no está solo en el uso de una cantidad insuficiente de ácido fólico con los alimentos por parte de los alcohólicos crónicos, lo que lleva con el tiempo al agotamiento del depósito de ácido fólico en el cuerpo y a un verdadero estado deficiente, sino también en el hecho de que el alcohol afecta el metabolismo. procesos que aseguran el suministro de tejidos con ácido fólico.
Se ha demostrado que el uso constante de di-alcohol impide la re-participación del ácido fólico en el ciclo enterohepático, conduce rápidamente a una disminución del nivel de ácido fólico en el suero sanguíneo y reduce su flujo a los tejidos que se multiplican rápidamente, como como la médula ósea. Esto puede explicar el desarrollo de anemia megaloblástica en alcohólicos en unas pocas semanas, a pesar de la presencia de suficientes depósitos de ácido fólico en el hígado.
Al mismo tiempo, la ingesta de ácido fólico con los alimentos puede debilitar el efecto del alcohol, que consiste en bloquear el ciclo enterohepático del ácido fólico. La anemia megaloblástica no se desarrolla en alcohólicos que consumen cantidades suficientes de ácido fólico con los alimentos.
También se ha observado anemia megaloblástica debida a alteración del metabolismo del ácido fólico como resultado de la administración del fármaco quimioterapéutico metotrexato. Este fármaco inhibe la dihidrofolato reductasa y evita la conversión inversa del ácido dihidrofólico, necesario para la síntesis de timididato, en ácido tetrahidrofólico [T].
Fármacos como el triamtereno, la trimetoprima y la cloridina son inhibidores más débiles de la dihidrofolato reductasa; sin embargo, pueden causar las alteraciones descritas en pacientes con un estado límite del metabolismo del ácido fólico. Los anticonvulsivos y los anticonceptivos orales también afectan el metabolismo del ácido fólico, pero aún no se ha estudiado el mecanismo de su acción.
Para el metabolismo normal del ácido fólico, la vitamina C es necesaria junto con la vitamina B 12. Como se mencionó anteriormente, una deficiencia severa de vitamina B 12 priva a las células de una cantidad suficiente de ácido tetrahidrofólico, que es necesario para la síntesis de purina, pirimidina y timidilato. Así, los pacientes con deficiencia de vitamina B12 tienen una deficiencia funcional de ácido fólico.
Algunas personas con escorbuto tienen anemia megaloblástica, que solo se puede tratar parcialmente con ácido fólico, y para una recuperación completa se requiere vitamina C. Sin embargo, el mecanismo de esta interacción aún no se ha dilucidado.
La deficiencia absoluta de ácido fólico puede desarrollarse como resultado de una baja ingesta dietética, malabsorción en los intestinos o una mayor necesidad de este. La inanición de folato ocurre en recién nacidos que son alimentados con leche de cabra o si su dieta es pobre en ácido fólico. La ingesta insuficiente de ácido fólico de los alimentos también es característica de los alcohólicos crónicos.
La malabsorción de ácido fólico ocurre en pacientes con esprúe tropical, enfermedad celíaca y linfoma intestinal avanzado. Dado que el ácido fólico se absorbe en todo el intestino delgado, los signos de su deficiencia aparecen solo con un daño intestinal significativo, por el contrario, la malabsorción y la deficiencia de vitamina B12 pueden ocurrir en enfermedades que afectan el íleon de forma limitada.
Quizás la deficiencia de ácido fólico más aguda ocurre en pacientes con enfermedad tropical. En esta condición, la absorción de ácido fólico en el intestino se ve afectada hasta tal punto que los síntomas de la anemia megaloblástica prevalecen sobre las molestias del tracto gastrointestinal.
En condiciones caracterizadas por una división celular acelerada, como el embarazo, anemia hemolítica grave o un tumor de crecimiento rápido, la necesidad de ácido fólico puede exceder la ingesta de alimentos normales.
Durante el embarazo, el feto se encuentra en una posición más privilegiada con respecto a la madre, y la placenta
extrae ácido fólico en detrimento del organismo de la madre.
Por lo tanto, la madre puede desarrollar anemia megaloblástica si hay un suministro adecuado de ácido fólico al feto.
Los trastornos clínicos más importantes del metabolismo de la vitamina B12 se enumeran en la tabla. 5. Al igual que con los trastornos del metabolismo del ácido fólico, los defectos de nacimiento en el metabolismo de la vitamina B12 son raros.
Tabla 5. Trastornos del metabolismo de la vitamina B12
| trastornos congénitos | Deficiencia congénita del factor intrínseco Malabsorción familiar de vitamina B12 en el intestino Deficiencia de toancobalamina II |
| Trastornos metabólicos adquiridos | Deficiencia de factor intrínseco Anemia perniciosa Deficiencia de ácido fólico Uso de óxido nitroso |
| Estados escasos | Ingesta inadecuada Vegetarianismo Deficiencia de factor intrínseco Síndrome del asa ciega |
Sin embargo, su diagnóstico es muy importante, ya que incluso una deficiencia de vitamina B12 a corto plazo en un recién nacido conduce al desarrollo de trastornos neurológicos que podrían prevenirse con una terapia adecuada. Entre los defectos metabólicos adquiridos y las condiciones de deficiencia de vitamina B12, los más importantes son los que conducen a la malabsorción de vitamina B12.
Estudios recientes en pacientes con anemia perniciosa han demostrado el importante papel del factor intrínseco en la absorción de la vitamina B12 de la dieta. Esta proteína, secretada por las células parietales situadas en el estómago, interviene en la absorción de la vitamina B12 por parte de las células de la mucosa ileal.
La producción insuficiente de factor intrínseco puede ser el resultado de un trastorno congénito de su secreción o pérdida de células parietales, que ocurre con anemia perniciosa, atrofia progresiva de la mucosa gástrica o como resultado de una intervención quirúrgica en el estómago.
La violación de la absorción del factor intrínseco complejo: la vitamina B12 ocurre en una enfermedad autoinmune llamada síndrome de Ellison-Zollinger, linfoma intestinal, ileítis, después de la resección quirúrgica del íleon, con sprue tropical, enfermedad celíaca, infestación parasitaria, síndrome del asa ciega e intestino diverticulitis, complicada por la adición de infección.
Los mecanismos patogenéticos en estas condiciones incluyen cambios en el pH, el tiempo de paso de los alimentos a través de los intestinos y el estado funcional de las células de la mucosa intestinal, y en caso de invasión parasitaria y sobrecrecimiento bacteriano, el consumo competitivo de vitamina B12, que precede su absorción en los intestinos.
La ingesta dietética inadecuada de vitamina B12 provoca deficiencia y anemia megaloblástica. Dado que la vitamina B12 está presente en la mayoría de los productos animales, las deficiencias dietéticas ocurren solo en personas que siguen una dieta estrictamente vegetariana y no toman suplementos vitamínicos.
La probabilidad de desarrollar deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo es incluso menor que la deficiencia de ácido fólico, posiblemente porque las reservas de vitamina B12 en un hígado sano exceden las de ácido fólico. El depósito de ácido fólico proporciona al cuerpo en caso de inanición durante solo 1-3 meses, y el depósito de vitamina B12, durante 2-3 años.
Finalmente, los trastornos adquiridos del metabolismo de la vitamina B12, así como la deficiencia de ácido fólico, ocurren con el uso de dosis analgésicas de óxido nitroso. Como se mencionó anteriormente, el ácido metiltetrahidrofólico sirve como fuente de radicales metilo en la conversión de homo-Cys a Met.
Sin embargo, no se ha establecido el significado clínico de su ingesta insuficiente, ya que se aporta una cantidad adecuada de metionina con los alimentos. El desarrollo de anemia megaloblástica durante la anestesia con óxido nitroso se observa solo con su uso a largo plazo (dentro de 12 a 24 horas), por ejemplo, en pacientes con tétanos. Dado que dicha terapia rara vez se usa, la probabilidad de esta complicación clínica es baja.
Los trastornos primarios de la síntesis de ADN que causan anemia megaloblástica se muestran en la tabla. 6. En el diagnóstico diferencial de la anemia megaloblástica en recién nacidos, se deben considerar varios trastornos metabólicos congénitos, como la orotataciduria congénita, el síndrome de Lesch-Nychen y la anemia megaloblástica dependiente de tiamina.
Tabla 6. Trastornos primarios de la síntesis de ADN
| trastornos congénitos | Orotataciduria congénita Síndrome de Lesch -Nychen |
| Trastornos metabólicos adquiridos | Uso de inhibidores metabólicos: Síntesis de purinas (6-mercaptopurina) Síntesis de pirimidinas (6-azauridina) Síntesis de timidilatos (fluorouracilo) Síntesis de ADN (hidroxiurea) Condiciones tumorales Anemia sideroblástica idiopática adquirida Anemia macrocítica refractaria (síndrome de Di Guglielmo) |
Los trastornos metabólicos adquiridos ocurren cuando se usan medicamentos que interrumpen la síntesis de purina, pirimidina y timidilato, así como el ADN. En su mayor parte, estos son medicamentos de quimioterapia que se usan para tratar la leucemia y el linfoma, por lo que en tales casos, debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollar anemia megaloblástica.
Los cambios morfológicos megaloblásticos en las preparaciones de médula ósea se observan en pacientes con anemia sideroblástica idiopática adquirida, así como en la llamada anemia macrocítica refractaria o síndrome de Di Guglielmo. Ambas enfermedades ahora se clasifican como condiciones preleucémicas.
| Prevalencia y causas | La incidencia de anemia megaloblástica en diversas poblaciones depende de los hábitos alimentarios, la prevalencia de enfermedades gastrointestinales específicas y las intervenciones quirúrgicas realizadas en los órganos digestivos, el uso de fármacos quimioterápicos que interfieren en el metabolismo del ácido fólico y la síntesis de ADN y, en menor medida, de la prevalencia de enfermedades neoplásicas malignas primarias. |
| Violaciones del metabolismo de la vitamina B12. | Los trastornos clínicos más importantes del metabolismo de la vitamina B12 se enumeran en la tabla. |
| Trastornos primarios de la síntesis de ADN | Los trastornos primarios de la síntesis de ADN que causan anemia megaloblástica se muestran en la tabla. |
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