Anemia y dolor asociado. Examen físico

Examen físico

Un examen físico puede ser de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento.

El descubrimiento de trastornos hematológicos y neurológicos combinados, la llamada enfermedad sistémica combinada, lleva inmediatamente al médico a sospechar que la deficiencia de vitamina B12 es la causa más probable de esta afección.

Con daño secundario a los órganos internos como resultado del consumo crónico de alcohol, es más probable la deficiencia de ácido fólico. Las características más destacadas a tener en cuenta en un paciente con anemia megaloblástica se enumeran a continuación.

Inspección general

Los pacientes con anemia megaloblástica suelen tener una coloración amarillenta de la piel debido a la palidez anémica y un ligero aumento de los niveles de bilirrubina en sangre. Se cree que la enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia en rubias con cabello rubio o canoso prematuramente y ojos azules.

Los pacientes con deficiencia de ácido fólico pueden estar desordenados, a menudo hay síntomas de daño a los órganos internos, característicos del alcoholismo crónico. Cabe señalar que para el desarrollo de anemia megaloblástica severa, no es necesaria la presencia de cirrosis hepática severa.

Examen de la zona de la cabeza y el cuello.

Para pacientes con anemia severa, es característica la ictericia leve de la esclerótica. Además, la deficiencia de vitamina B12 a largo plazo puede presentarse con queilosis y glositis, caracterizada por una lengua lisa, roja y brillante.

Examen del sistema cardiovascular y respiratorio.

Las manifestaciones de una reacción compensatoria normal a la anemia pueden ser un aumento en la presión del pulso, un aumento en el volumen sistólico y la taquicardia que ocurre durante el ejercicio. En la anemia grave pueden desarrollarse insuficiencia ventricular con cardiomegalia, signos de congestión pulmonar, distensión venosa yugular y edema periférico.

A menudo se producen soplos sistólicos funcionales y los pacientes con deficiencia de vitamina B12 pueden experimentar hipotensión arterial ortostática y arritmias cardíacas.

Examen de los órganos abdominales.

Con la anemia faríngea, a veces se encuentra un ligero agrandamiento del hígado y el bazo. Un aumento significativo en estos órganos, con signos de daño hepático: ascitis, ictericia severa, expansión en forma de araña de las venas colaterales safenas de la pared abdominal y ginecomastia, indica cirrosis hepática alcohólica severa y deficiencia concomitante de ácido fólico.

Examinación neurológica

La disfunción del sistema nervioso periférico se puede observar tanto en alcohólicos con deficiencia de ácido fólico como en pacientes con anemia perniciosa. Sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, aparecen signos característicos de neuritis periférica debido a la deficiencia de vitamina B12, que incluyen alteraciones en la sensibilidad a la vibración, pérdida del sentido de la posición del cuerpo en el espacio y dificultad creciente para coordinar los movimientos.

La combinación de síntomas como rigidez de las extremidades inferiores, alteración de los movimientos finos de los dedos, ataxia, síntoma de Romberg, así como pérdida de la sensibilidad a la vibración, que es más pronunciada en las extremidades inferiores, y una sensación de posición del cuerpo en el espacio, indican daño a la médula espinal causado por la deficiencia de vitamina B12.

También pueden presentarse otros trastornos neurológicos, como demencia grave, espasmos o rigidez de los músculos de las extremidades, reflejo extensor plantar con aumento o disminución del clonus del pie, deterioro o pérdida de la sensibilidad de la piel y, en casos raros, oftalmoplejía.

Las alteraciones visuales en los pacientes con anemia perniciosa suelen ser secundarias y están causadas por hemorragia retiniana o neuritis retrobulbar. Un problema serio para el diagnóstico diferencial es la neuropatía periférica con deterioro de la función cerebelosa, que puede ocurrir en pacientes que sufren de alcoholismo crónico severo.

Estudios de diagnóstico

El diagnóstico final de anemia megaloblástica se realiza en el laboratorio clínico. La interpretación correcta del hemograma completo es necesaria para el diagnóstico; los resultados de un estudio punteado de médula ósea realizado para confirmar cambios morfológicos macrocíticos, así como el nombramiento de estudios especiales del nivel de vitaminas en la sangre o su absorción para determinar la etiología de la enfermedad.

Interpretación del hemograma completo

El punto clave en el diagnóstico de la anemia megaloblástica suele ser el hallazgo de macrocitos en el examen, el volumen medio de glóbulos rojos o la imagen de un frotis de sangre periférica. La sensibilidad y especificidad de cualquier aumento en el volumen medio de glóbulos rojos depende de varios factores, incluido el tipo de trastorno de la síntesis de ADN y la gravedad y duración de la anemia.

En la deficiencia de vitaminas en pacientes con anemia severa (hematocrito por debajo del 25-30%), que dura varios meses, el volumen promedio de eritrocitos supera los 120 fl (1 femtolitro – 10-15 l). La naturaleza crónica de la enfermedad es importante porque crea condiciones para el reemplazo de eritrocitos normales por células macrocíticas.

 

En pacientes con anemia menos prolongada o menos grave, el volumen medio de eritrocitos está cerca del límite superior de la normalidad o lo supera ligeramente. En tales casos, se deben tener en cuenta otras causas de anemia (Tabla 7).

Tabla 7 Variantes de macrocitosis

Patología	Volumen medio de eritrocitos (fl)	Morfología
Anemia megaloblástica Hematocrito inferior al 30 % Reticulocitosis (recuento de reticulocitos superior al 10 %) Enfermedad hepática	100-130 100-110 90-110	Mayorocitos, poiquilocitosis Macrocitos atófilos policromos (células inmaduras) Macrocitosis, con células del mismo tamaño

La macrocitosis de leve a moderada se encuentra a menudo en pacientes que reciben agentes quimioterapéuticos o en aquellos con enfermedad hepática no relacionada con una deficiencia vitamínica específica.

Los reticulocitos en la anemia son grandes. La gravedad de este fenómeno depende del número de reticulocitos, y la macrocitosis con reticulocitosis importante (superior al 10%) no debe causar confusión al médico. En las enfermedades hepáticas, el volumen medio de eritrocitos rara vez supera los 110 fl, y en un frotis de sangre se determina un aumento relativamente uniforme de las células.

Este cuadro difiere significativamente de la macrocitosis por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico, en la que tanto la poiquilocitosis de eritrocitos como los neutrófilos polisegmentonucleares se encuentran en un frotis de sangre.

Estos últimos son el equivalente leucocitario de la macrocitosis, pero a diferencia de la macrocitosis, es difícil cuantificar este cambio. Un aumento significativo en el número de neutrófilos con un núcleo que consta de 5-6 segmentos indica anemia megaloblástica, ya que normalmente solo el 3-5% de los neutrófilos tienen un núcleo que consta de más de 5 segmentos.

Examen de médula ósea punteada

Generalmente se acepta que el diagnóstico de la anemia megaloblástica depende de la detección de cambios morfológicos megaloblásticos en el estudio de la médula ósea punteada. Al igual que el grado de macrocitosis, determinado por los resultados de un análisis de sangre general, la gravedad de los cambios morfológicos megaloblásticos en la médula ósea depende de la gravedad y duración de la anemia, así como de su etiología.

De particular importancia es la gravedad de la enfermedad. En las primeras etapas del desarrollo de los estados de deficiencia de vitaminas, los cambios megaloblásticos pueden expresarse levemente. Aparece un cuadro detallado de megaloblastosis con anemia severa y un alto nivel de estimulación del germen eritropoyético de la médula ósea.

Los primeros cambios morfológicos suelen limitarse a unas pocas aberraciones nucleares en los normoblastos ortocrómicos. A medida que avanza la anemia, se encuentran cambios típicos que son característicos de la hiperplasia eritroide y la eritropoyesis ineficaz. Además, el número de megaloblastos inmaduros con una pequeña cantidad de cromatina en el núcleo aumenta en ausencia de normoblastos policromatófilos y ortocrómicos adultos.

Estos cambios son una clara manifestación de la eritropoyesis ineficaz, típica de todos los tipos de anemia megaloblástica. Un gran número de precursores tempranos de formas maduras no alcanzan la madurez y mueren en la médula ósea, por lo que el número de reticulocitos maduros es mucho menor que el de sus predecesores (Tabla 8).

Tabla 8. Perfiles eritrocinéticos en estados carenciales de vitaminas y trastornos primarios de la síntesis de ADN

Método u objeto de estudio	Deficiencias vitamínicas Deficiencia de ácido fólico / Deficiencia de vitamina B12	Trastornos primarios de la síntesis de ADN
Frotis de sangre periférica	Macrocitosis que aumenta con el aumento de la gravedad de la anemia (>120 fl)	Macrocitosis polimórfica (90-120 fl)
Examen de médula ósea punteada
Morfología	megaloblastosis	Diversas transformaciones megaloblásticas/leucémicas
Relación eritropoyesis/granulocitopoyesis	>1:1 (hiperplasia eritroide)	De 1:3 a 1:1 (cambios de células polimórficas)
Índice de reticulocitos
Estudios de contenido de hierro La relación entre la concentración de hierro en suero y su concentración en eritrocitos Depósito de hierro	Aumento del contenido de hierro normal/ elevado	Alto/Normal El contenido de hierro es alto
sideroblastos	Normal o ligeramente elevada	Sideroblastos patológicos/anulares
Estudios de contenido vitamínico Concentración de ácido fólico Concentración sérica de vitamina B12 (normal 100 nt/ml) Prueba de Schilling	Generalmente elevado (> 10–20 ng/mL) Generalmente elevado (> 200 ng/mL) Normal	Generalmente modificado

La eficiencia de la formación de neutrófilos y plaquetas también se ve afectada. Para estados severos de deficiencia de vitaminas y trastornos primarios de la síntesis de ADN, la neutropenia y la trombocitopenia son características. Al igual que con los trastornos de la eritropoyesis descritos anteriormente, en la médula ósea hay un aumento en el número de precursores megaloblásticos de leucocitos, mielocitos gigantes y mielocitos, y una disminución en la formación de neutrófilos maduros. Además, los neutrófilos resultantes tienen núcleos que constan de más de 5 segmentos. La trombocitopenia ocasional también es el resultado de una trombopoyesis ineficaz.

Los indicadores de alteración de la eritropoyesis en un paciente con anemia megaloblástica también pueden servir como el contenido de hierro en el suero sanguíneo y el estado del depósito de hierro en la médula ósea. Con una disminución progresiva en la efectividad de la eritropoyesis, es típico un aumento en el contenido de hierro en el suero sanguíneo, hasta el nivel de agotamiento completo de su capacidad de unión al hierro.

Además, la cantidad de hierro en las células reticuloendoteliales de la médula ósea, visible cuando se tiñe con azul de Prusia, aumenta desproporcionadamente a su contenido en los depósitos glandulares del cuerpo. Ambos cambios reflejan la rápida renovación del hierro contenido en la hemoglobina, cuya causa es la muerte prematura de los precursores de eritrocitos.

Después del inicio de la terapia, a medida que cesa el proceso de eritropoyesis ineficaz, la concentración de hierro sérico cae a la normalidad en unos pocos días. Además, con la reanudación de la formación efectiva de glóbulos rojos, el depósito de hierro en la médula ósea se agota rápidamente al nivel observado en la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico debido a la absorción.

En tales situaciones, el depósito de hierro contenido en el cuerpo puede no ser suficiente para lograr una recuperación completa, por lo que se debe asegurar una ingesta suficiente del exterior. El estudio morfológico de los depósitos de hierro en las células precursoras de los eritrocitos puede proporcionar una cierta ayuda en el diagnóstico. Normalmente, del 50 al 60% de los precursores de eritrocitos en desarrollo contienen de 1 a 5 pequeños gránulos de ferritina en el citoplasma. Los pacientes con anemia megaloblástica pueden experimentar un aumento en el número y tamaño de los gránulos.

Los pacientes con deficiencia pura de vitamina B12 o ácido fólico tienen un ligero aumento en el número de gránulos en la célula, así como en las propias células que contienen gránulos de ferritina. En los alcohólicos con deficiencia de ácido fólico en células inmaduras, a menudo se encuentran un aumento en la cantidad de gránulos grandes y signos de una violación de la maduración del núcleo celular.

En algunos pacientes, estos depósitos provocan la aparición de sideroblastos en forma de anillo, en los que los gránulos de hierro forman un anillo perinuclear. Los sideroblastos en forma de anillo también se encuentran en pacientes con anemia sideroblástica idiopática adquirida en el síndrome de Di Guglielmo.