Amenorrea y dolor asociado

Definición y esencia

La menstruación es una descamación periódica espontánea de la capa superficial de la membrana mucosa que recubre la cavidad uterina.

El ciclo mensual de crecimiento y rechazo de la capa funcional del endometrio está regulado por mecanismos complejos que involucran hormonas liberadoras hipotalámicas, gonadotropinas hipofisarias y hormonas ováricas.

Diversas disfunciones del hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el útero, la vagina o la vulva pueden causar irregularidades menstruales y amenorrea.

Durante el ciclo menstrual ovulatorio, el flujo vaginal ocurre cada 24-35 días y dura de 2 a 8 días. Sin embargo, después del inicio de la pubertad, en la plenitud de la maternidad y antes de la menopausia, los ciclos anovulatorios con menstruación infrecuente son tan comunes que solo se puede considerar la amenorrea en los casos en que la paciente no ha tenido la menstruación durante 3 meses.

La amenorrea durante 3 o más períodos de un ciclo normal en una mujer que ha menstruado previamente se denomina amenorrea secundaria. El término «amenorrea primaria» se refiere a la ausencia de la menstruación en una mujer que ha cumplido los 16 años, o en una mujer que nunca los ha tenido.

Aunque la amenorrea suele ser fisiológica, como durante el embarazo, la ausencia de la menstruación puede indicar algún tipo de disfunción del área genital femenina y, por lo tanto, requiere una evaluación cuidadosa. Con la ayuda de un examen sistemático, generalmente es posible establecer de forma rápida y económica la causa de la amenorrea.

En la mayoría de los casos, dos o tres visitas al médico, varias pruebas y procedimientos de diagnóstico son suficientes para establecer las causas de la enfermedad.

Predominio

La amenorrea ocupa el puesto 94 entre las enfermedades que el médico de familia encuentra con mayor frecuencia. Sin embargo, esta cifra no refleja del todo correctamente la importancia del problema, ya que la ausencia de la menstruación es un síntoma alarmante solo para un grupo limitado de la población, a saber, las mujeres de 16 a 40 años.

La prevalencia de la enfermedad es muy significativa, a juzgar por el informe, del que se desprende que la principal queja en el 11% de las alumnas examinadas en el centro de salud universitario fue la irregularidad o ausencia de la menstruación. Según otro estudio, la amenorrea secundaria ocurrió durante el año en el 3,3% de las mujeres jóvenes.

Las razones

Hay varias clasificaciones de amenorrea. Para brindar el enfoque más correcto al tratamiento de una paciente con ausencia primaria o secundaria de la menstruación, se deben recordar los 3 tipos principales de amenorrea. En primer lugar, deben excluirse las causas fisiológicas de la amenorrea.

Si no lo son, es necesario excluir la patología anatómica. Y solo después de eso, uno debe buscar causas genéticas y endocrinológicas.

Causas fisiológicas

Retraso fisiológico. El crecimiento inicial de las glándulas mamarias y el vello púbico, el primer signo de la pubertad, generalmente se observa alrededor de los 11,5 años, después de aproximadamente un año aparece la primera menstruación. La formación inicial de las glándulas mamarias se combina con una aceleración del crecimiento, y el aumento máximo en el crecimiento por unidad de tiempo se observa seis meses antes del inicio de la menstruación.

La menarquia en las niñas en los Estados Unidos tiene un promedio de 12,5 a 13 años. Después del inicio de la menstruación, el crecimiento se ralentiza notablemente, el aumento posterior de la longitud corporal en la mayoría de las niñas rara vez supera los 10 cm. Aunque el momento de aparición de las características sexuales secundarias y el inicio de la menstruación varía considerablemente, el límite permisible se puede establecer agregando o restando 3 años a la edad media.

Un retraso en la pubertad está indicado por la formación de glándulas mamarias que no comenzó a los 14 años y la ausencia de vello púbico, la menstruación que no ocurrió antes de los 16 años o su ausencia dentro de los 3 años posteriores al inicio de la la formación de las glándulas mamarias.

Existe una fuerte evidencia de que el momento de la pubertad y la menarquia se ve significativamente afectado por el peso corporal. Cuando comienza la menstruación, el peso corporal de la mayoría de las mujeres jóvenes es al menos el 90% del calculado para su altura y, por regla general, supera los 40 kg.

 

Las chicas gordas que han alcanzado esta masa corporal crítica a una edad más temprana comienzan a menstruar antes que las chicas delgadas. Una buena nutrición y un aumento en el peso corporal promedio pueden ser responsables de la menarquia promedio más temprana que se ha observado en la última década en muchos países industrializados.

Embarazo y lactancia

El embarazo es la causa más común de amenorrea secundaria y, a veces, primaria. En la mayoría de las mujeres que no amamantan, la menstruación se restablece 2 meses después del parto, y en el 90% de ellas a más tardar 3 meses después del nacimiento de un niño. Al mismo tiempo, en las mujeres que están amamantando, la amenorrea suele durar hasta 10 meses o más. Dado que la duración de la amenorrea en el contexto de la lactancia puede ser diferente, la ausencia de menstruación en una madre lactante debe considerarse fisiológica.

Menopausia

Los límites de edad del inicio normal de la menopausia son mucho más amplios que el momento del inicio de la primera menstruación. En promedio, la menopausia ocurre alrededor de los 50 años, pero el cese espontáneo de la menstruación puede ocurrir hasta 10 años antes o después. Después de los 40 años, la amenorrea suele considerarse fisiológica.

Causas anatómicas

En ausencia de trastornos genéticos o endocrinos, las causas puramente anatómicas de amenorrea son raras. La amenorrea primaria puede ser causada por infección del himen, fusión de los labios, tabique vaginal transverso y aplasia vaginal.

La amenorrea secundaria puede resultar de la destrucción del endometrio como resultado de enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, o, más comúnmente, como resultado del legrado del útero después del parto o con el fin de interrumpir un embarazo. Si después de esto no hay regeneración del endometrio, se desarrolla amenorrea, pueden aparecer cicatrices en el útero, lo que lleva a la formación de adherencias que obliteran la cavidad uterina (síndrome de Asherman).

Causas genéticas y endocrinas

Disfunción del hipotálamo. En casi una cuarta parte de todos los casos, la amenorrea se combina con una disminución del peso corporal o con una disminución de la cantidad de tejido graso. La amenorrea, en la que hay una disminución del peso corporal, se explica por una disfunción del hipotálamo, pero el mecanismo real de este fenómeno no está claro.

Por lo general, la amenorrea ocurre después de la pérdida de peso, pero en pacientes con anorexia nerviosa desarrollada posteriormente, se han descrito casos de amenorrea que precedieron a la pérdida de peso. Con la amenorrea, que acompaña a la actividad física y las enfermedades crónicas, también se observa pérdida de peso.

La función hipotálamo-pituitaria también puede verse afectada por la obesidad excesiva. Es posible que las mujeres con obesidad severa no ovulen, lo que provoca oligomenorrea y, a veces, amenorrea. En algunos de ellos, la menstruación se restablece con una disminución del peso corporal.

La amenorrea puede ser causada por una serie de otros trastornos del hipotálamo. Por ejemplo, enfermedades sistémicas como la sarcoidosis pueden afectar la función del hipotálamo y provocar amenorrea. Además, ocasionalmente ocurre una deficiencia aislada de gonadotropinas, generalmente debido a la ausencia o falta de secreción de hormonas liberadoras de gonadotropinas del hipotálamo.

Puede haber una deficiencia de hormonas hipofisarias luteinizantes (LH) o estimulantes del folículo (FSH), o ambas. El estrés, que también se cree que causa amenorrea, puede provocar cambios en la función hipotalámica. Se cree que muchos casos de amenorrea de etiología desconocida se deben al hipotálamo.

trastornos de la hipófisis. Se observan niveles elevados de prolactina en la sangre en el 15-20% de las mujeres que padecen amenorrea, y pueden estar acompañados de tumores hipofisarios de cualquier tamaño. Sin embargo, se describen casos en los que no se pudo detectar el tumor.

Según diversos autores, los tumores hipofisarios se presentan en el 25-75% de las pacientes con hiperprolactinemia y amenorrea. Otras enfermedades que causan amenorrea a través de la disfunción del sistema hipotálamo-hipofisario o daño directo a la glándula pituitaria incluyen la necrosis pituitaria posparto, el craneofaringioma y el síndrome de la silla turca vacía.

Disfunción ovárica. La amenorrea puede ser causada por disfunción ovárica con niveles altos y bajos de andrógenos y estrógenos. Con la disgenesia ovárica, la liberación de estrógeno es tan insignificante que no se forman las características sexuales secundarias, la mucosa uterina no recibe suficiente estimulación y no se produce la menstruación.

La aplasia ovárica a menudo se asocia con el cariotipo 45X, pero también ocurre con el cariotipo 46XX normal, así como con otros trastornos del cariotipo, incluido el 45X/46XX; 45X/46Xi (Xq) y 46XY.

Los trastornos menstruales, incluida la amenorrea, a menudo se observan en pacientes con ovarios poliquísticos (síndrome de Stein-Leventhal). A menudo experimentan anovulación, que puede ser causada por el efecto de los estrógenos y andrógenos ováricos en la regulación hipotálamo-pituitaria de la secreción de gonadotropina. En el 25% de los pacientes con esta enfermedad, hay un aumento en el nivel de prolactina.

Los pacientes con una patología genética, la feminización testicular, generalmente acuden al médico por la amenorrea. Aunque estos pacientes son varones según el genotipo 46XY y el contenido de testosterona, fenotípicamente son definitivamente mujeres. Su feminización se explica por la insensibilidad de los tejidos a los andrógenos, que en la mayoría de los casos es causada por una deficiencia de proteínas receptoras intracelulares específicas para testosterona y dihidrotestosterona.

Enfermedades de las glándulas suprarrenales. Muy raramente, la amenorrea primaria y secundaria son causadas por una patología de las glándulas suprarrenales. En las mujeres con deficiencia de 17-hidroxilasa, los niveles de estrógeno están por debajo de lo normal, lo que da como resultado que no haya características sexuales secundarias ni menstruación. Los pacientes con hiperplasia congénita de la corteza suprarrenal, que se desarrolla debido a la deficiencia de las enzimas 21- o 11-β-hidroxilasa, pueden sufrir amenorrea e hirsutismo debido a un exceso de andrógenos. La amenorrea también se observa en pacientes con síndrome de Cushing.

Disfunción tiroidea. Las irregularidades menstruales pueden estar asociadas con el hipotiroidismo. Para las personas que sufren de insuficiencia tiroidea primaria, el sangrado abundante errático es más característico que la amenorrea prolongada. La ausencia de menstruación indica con mayor frecuencia hipotiroidismo asociado con insuficiencia pituitaria.